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唐驳虎:确诊病例超20万解读美国医疗体系另一面

作者:admin发布时间:2020-04-03 11:47

  3月30日官方初度公然转达,回收医学考核的无症状劝化者为1541例,个中境外输入205例,境内1336例。

  31日新增发掘130例,排除302例,症状爆发2例。全部1367例,个中湖北982例(71.83%)。

  4月1日新增境内38例,入境17例,共55例;当日排除考核境内326例,入境12例,共338例;入境转确诊9例。尚正在考核境内849例,境外226例,共1075例。显示境内尚存无症载毒者以每天近300例的速率陆续裁汰。

  而之前咱们也清晰,依照各方面抽样数据能够估算,中邦一经有过约2万名无症状劝化者。

  从已公告数据看,扣除境外新输入,境内依旧至今的无症状劝化者,比例大约是1300/20000 = 7%(总劝化者比例约1.3%)。这个比例略高于此前外界的估算(有人估摸750人支配、比例3.75%)。

  1、这些无症状劝化者都仍然纳入医学分开考核,不正在社会上营谋,对民众疫情不组成任何习染性。

  2、目前已知的1300人,都只是目前通过检测密接者等门径查出来的。应当还存正在一批未测未知的无症状劝化者,这批规避人群的界限照旧是一个谜,但数目应当更低。

  3、官方仍然裁夺有针对性加大筛查力度,将检测畛域增添到要点区域、要点人群等。个中正在疫情要点区域抽取必然比例样本,发展无症状劝化者观察和流通病学领悟探究。

  4、总体来说,无症状劝化者的性质即是免疫编制压制了病毒,但尚未清算明净。以是本色上习染性弱(有估算以为R0=0.1,每10个无症者会散播1起,是寻常劝化者的1/20~1/30),而到目前照旧糟粕的无症载毒者比例更低,照旧不必费心。要费心的如故外面的全邦。

  环球确诊人数以日均6万人的速率伸长,而个中美邦占到了1/3,2万人以上。

  到外地时刻4月1日下昼,美邦宇宙确诊人数超越了20万人,个中病亡5116人,新增病亡一日过千(1040人)。

  个中“震中”纽约州确诊83948人,殒命1941人。仅纽约市就确诊47439人,但惟有约7300人取得收治。

  1、仅算已确诊病例,纽约市的密度比例仍然是武汉2月18日存量病患顶峰时的2倍。纽约州其余区域是武汉的1.2倍。

  2、而武汉正在2月份顶峰期能接受这个强度的疫情,是定点回收机构床位翻了6倍以上,从5000张增众到3.3万张,净增2.8万张的结果。

  3、纽约市、纽约州的病院床位比例,亏折武汉的40%乃至30%。仅收留目前病患,就必要起码分离增众近4万张、3万床位。目前新增的1000床位医疗船、1000床位“方舱”照旧无济于事。

  4、正在广袤的全美其他区域,病患比例也超越了顶峰时代的湖北省,医疗编制仍然承压。

  别的,纽约州最初给1万众人做检测的时分,检出的比率是15%,仍然很高了。

  其后检测界限以每天1万的速率不停增添,现正在仍然考验了超越22万人,占到全州1950万人丁比例仍然超越1%。

  可是检出的概率却越来越高,20%,25%,30%,35%,38%,向来正在陆续上升。这相当于每3个受检的纽约人,就有1个中招的。

  隔邻的新泽西州考验了5.3万人,相当于全州0.6%的人丁,检出比例更是高达42.3%。

  美邦人丁第一大州加州测了近9万人,可是不知为何大无数至今都是待定,没出结果,线万人,结果检出比例也高达27.2%。

  总之,目前实在诊数据还只是冰山一小角罢了,冰山正在海面以下的个人(已劝化),块头如故极大的。

  美邦仍然接续6天每天新增近2万人,现正在进一步增众到日检出2.5万,伸长和检出率一点都没有裁汰。之前2个月整个的懒惰,现正在都整个暴呈现来了。

  更要命的是,散播还远未阻断。不少正在美华人亲身考核,各大都邑居家令形同虚设,简直无人听从。

  固然纽约市仍然请求市民主动自我居家,裁汰社交近10天了。可是没有强制也无法强制。

  当“安逸”号医疗船抵达纽约的时分,一堆人跑出去看喧闹,也不睹几个戴口罩的,当然也买不到了。

  湖北和武汉正在惟有500人检出界限(现实5000人)的时分就全民禁足了,最终才阻滞正在了现正在这个界限(武汉5万,全湖北6.7万)上。

  按美邦人照旧正在公园里磨练、马途上群集、宅子里集会,一幅事分歧己的式子。 美邦和全全邦什么时分能涌现拐点?

  被劝化基数结果是众少?散播正在什么水平上取得阻断?这两个环节题目目前都无解。

  美邦有名政事评论员法里德扎卡里亚(Fareed Zakaria,当年奥巴马曾思让他做邦务卿)仍然正在本人的节目中清楚后相:美邦抗疫不力都是正在为几十年的缺点买单。

  扎卡里亚说,固然特朗普应对疫情的要领“拙笨且致命”,但这只是最外层的来因,美邦还存正在更深层的题目。

  席卷美邦所谓的“小政府”形式与权要态度,地方政府各自为政短缺同一指导等等。

  本来,动作政事评论员,扎卡里亚更众着眼于政府机构应对疫情的立场、认知、战术等方面。但面临疫情,另有一个最基础的势力题目——那即是医疗与大家卫生编制。

  而美邦的医疗编制本相怎么,存在正在美邦的人都有亲身领悟,中邦人就不是那么领悟。

  以前就说过,继承数百年的自正在主义、本位主义、社区自治、精英行会古代,美邦的医疗全体不是以中邦人所认识的体例正在运作。

  中邦和全邦上良众邦度的医疗系统,都是大夫隶属于动作机合机构的病院。病院担负门诊、反省、药房、收费、手术、住院的全流程效劳。大病院也齐集了大个人大夫。

  而正在美邦,大夫才是所有医疗系统的核心。而个中占主力的63万大夫,都是诊所大夫。

  社区诊所是美邦医疗系统的基石。既供给低级医疗效劳,也处置大无数常睹病、众发病。

  患者按与保障公司的商定,历久正在固定的诊所大夫那里看病,大夫平常都是全科大夫,也有专科大夫,他们历久统治着这个社区患者乃至患者全家几代人的强壮档案。

  个中高达51%的诊所,只是一名大夫加几名护士的个别诊所(如此的大夫及诊所数目约18万),剩下38%的诊所也只是2~5名大夫合股。绝大个人诊所(含日间手术核心)不超越20人界限。

  别的,医药彻底离散,诊所和药房是全体独立的,良众庞大一点的反省部分也是独立交易的,医疗效劳相当碎片化,中邦一栋楼里能处置的题目要跑好几个地方。

  整个诊所都要和1~2所病院扶植合营相干,全科大夫无法处置的,就要转诊相合系的专科大夫;专科大夫不具备庞大手术条款的,就赓续向签约病院先容转诊,或者本人去借用病院资源伸开手术。

  正在开诊所的大夫以外,也惟有11万大夫是病院雇员。剩下的22万大夫,还是是独立的自正在执业者(个中约一半的独立大夫也集合伙构成“大夫集团”,以大伙执业)。

  关于自正在执业大夫来说,病院只是他们的合营方,病院对他们来说,就像一个“共享办公”地点。

  大夫只是“借用”病院的手术筑筑、仪器床位、照顾职员等,对患者举办诊疗。诊疗费由大夫独自收取,其余效劳用度由病院收取。

  因而,不少归纳型病院只正在急诊室雇佣少许年青大夫,专业科室只装备护士和医疗筑筑,供签约主治大夫来“借用”。

  而无论是全科大夫、专科大夫、病院如故药房、反省核心,患者整个的预定、转诊、配药、手术、结账,都要置于保障条目的规章、限制和相合之下,不然不予支拨。

  正在嘹后用度、条目限制之下,美邦人均每年只看大夫 4 次,而其它OECD(经合机合,36个较昌隆邦度)邦度的病人每年看大夫的中位数是 6.5 次,日本是 12.9 次。

  正在美邦医疗行业中,诊所交易就业人数占比也最众(44%、约675万人)。而病院则惟有34%、约525万人,其余22%、340万人则属于痊可照顾和历久照护周围。

  正在这1550万人中,总数惟有90万的大夫,即是医疗系统的邦王。他们的人均收入可达美邦民众均匀值的7倍。

  美邦医学会(AMA)等行业工会,早正在上等教学精英化、贵族化年代的末期,就“富足远睹高睹”地通过悉力抬高新医师准初学槛,驾御大夫数目,变成了职业垄断式样,坚持了美邦大夫的高收费和高收入水准。

  美邦没有本科医学院,先读完4年本科(文理不限),成效杰出,同时辅修医学预科课程,投入病院义工效劳,才具够投入医学院入学试验(MCAT),进入4年学制、每年学费近6万美元的医学院。

  等4年探究生阶段的医学院卒业往后,还不行独立行医,而是要到病院做上3年的住院医师,每周要正在病院里待60小时以上,乃至80小时(五天职责制是40个小时)。

  模范的住院大夫一天12小时是如此渡过的,早上5点起床,6点前来到病院;忙上一成天,然后入夜6点半收工、讲评、盘点,时时7点才脱节。

  动作层层选拔的精英,始末了诸众琐碎的打杂职责,超高强度的练习,压上了十年最好的芳华,通过USMLE试验,才具得回全科大夫执业资历。

  这时分人仍然30岁了。良众人熬到这里仍然弗成了。由于住院医师的年工资惟有6万美元,比广泛美邦人高不了众少。

  要论职责时刻更惨(一个小时就18美元,略高于均匀工资),基础无力归还艰巨的学生贷款(之前四年又四年,累积了20万乃至30万美元)。

  正在住院医师中,学生贷款欠债20万美元以上的占47%,个中欠债30美元以上的达23%,另有23%的住院医没有任何欠债,这个人人家庭条款很好,足以支拨学医时刻的嘹后用度。

  只得先签个诊所或者病院,当几年全科大夫赚点钱,还一点贷款,好养家生计,再回来冲刺更高难度的专科大夫(全科大夫年收入22万美元、专科大夫年收入32万美元)。

  要思当赚得更众的专科大夫,就又得回来做住院医,赓续奴婢举办专科医师培训。

  专科培训依照定向专业的难度,短则2年,长则5年。也即是得再当被搜括的低价苦役2~5年。

  绝大个人专科主治大夫出道,都是35岁往后的事了,“4+4+3+X”,半辈子整整念书练习了30年。一块上稍有逗留,40岁出面才着手做住院医熟练生,也不鲜睹。

  可是,看个社区门诊必然要博士后?开个处方药必然要博士后?这全体是恶意限定需要,很是抬高准绳,人工筑筑稀缺。

  目前全美共有医学院 140 众所,每所院校年招生驾御正在100~200人,报考竞赛比1:6,以往每年的新大夫需要总界限驾御正在 1.6万人支配。

  通过独霸医科教学、行医准绳、执垂问理,这种居心厉苛的准入轨制仍然陆续了上百年(USMLE试验是1915年着手的)。美邦大夫们由此得以正在一个上等教学早已普及的邦度,坚持着本身数目稀缺的垄断位置。(“新产品”PA和NP则是另一个维度的事了,此处暂且不提)。

  从性质上说,美邦医疗界即是一个新颖全邦的封筑行会,是美邦医疗轨制诸众题目的总本源。两个字评议:反动。

  十几年寒窗,万般艰苦,当然是冲着稳稳当当挣高薪来的。美邦大夫的收入(全科22万、专科32万,均匀28万)冠居环球各式主流职业之首。

  比拟之下,西欧大夫均匀收入正在10万美元支配,中邦大夫均匀收入约1.1万美元。

  良众正在美的“高级华人”揄扬“十几万美元大手术一分钱不花”,也有人张贴正在美邦看病的惊人天价账单。本相哪个是真的?

  正在政府医保以外,美邦的贸易医保极其分袂而琐屑,但也组成了享福个别——雇主——保障商——医疗供给者(大夫、病院、药房)之间的博弈。

  即使是政府雇员、大型贸易公司越发是硅谷的高科技至公司,会讲才智强支拨才智高,同时对员工的福利好,能够享有优渥的保障——比方个别每月出400美元,公司配比1200美元乃至更高,况且保障条目涵盖畛域广。

  而关于小雇主以致个别劳动者,没有会讲的上风,以是买到的保障往往正在真正必要的时分不给力,自付比例很高,良众医疗权术都不席卷等等。

  但无论怎么,美邦中年劳动者每个月要花400~500美元正在保障上(每年5000~6000美元),才算有医疗保护。

  与此同时仍有11%人丁(约3500万人)买不起贸易医保(奥巴马医改之前为16%),关于这些穷得没什么可遗失的底层,那就只可祷告本人不要生病了。生病只可去有政府兜底的急诊核心,但这里尽管保命,不管慢性病。

  好比一次大略的急诊,开了几片止疼药,诊所大夫就能开出4000美元的“根本账单”,而保障公司是不会理会的,只会按合同商定支拨1000美元,剩下患者再自付100美元。当然,纵使是拦腰砍、过膝砍、脚跟砍,诊所、病院、大夫如故挣得嗷嗷地众。

  但关于毫无保障的人来说,原价账单那就更是绝对的天价了,等着停业吧。正在美邦,由于巨额医疗而导致的个别停业占全美停业个案的62%。

  而这些原先只是毫无道理的贸易对诈,大夫和保障公司无论事前过后,都要付出时刻元气心灵对线论价、扯皮会讲。

  因而,美邦医疗另有一个特质即是价值不透后。事前不公示,过后才会寄账单。广泛大众没有比价资历。

  别的,保障的性质并不是迁移支拨,而是铺平本钱。保障的支拨、自付的本钱、以致保障商的统治用度和利润,最终都是由大众来承当。

  美邦的人均年医疗开支超越1万美元,是OECD邦度均匀水准4000美元的2.6倍,而人均预期寿命却正在OECD邦度中倒数第二。可谓是最腾贵又最低效的医疗编制。

  美邦医疗卫生年开支超越3.3万亿美元,占美邦GDP比重超越18%(大个人邦度正在6%~10%),也与整个第二财富(工业+采矿业)产值(18.5%)相当。

  也即是说,美邦的GDP,每 5美元里就有1 美元损耗正在了医疗上。或者说,美邦的整个工业和矿产产出价钱,整个被损耗正在医疗上。这个比例是惊人的,正在环球也是绝无仅有的。

  和美邦邦内其他财富比拟,互联网财富占10%;金融业增众值每年占GDP 7%支配;讼师占6%支配;美邦军费开支仅占GDP 3.5%支配。

  若将美邦医疗行业看作是一个独立的经济体,它将是环球第五大经济体,排正在德邦之后,超越法邦、英邦、俄罗斯和巴西。

  正在这3.3万亿美元中,占比最高的是病院收入,达31%(GDP的5.6%),大夫(含个人诊所)占比21%(GDP的3.6%),别的牙医又占了4%,合计25%。病院和大夫合正在沿途,抵达了卫生总用度的56%。

  现实上,病院和大夫效劳恰是美邦经济最大的两个行业,超越了筑造业(占美邦GDP的3.6%)和汽车财富(GDP的2.5%)。

  而药品占比仅为10%,和中邦药品占比终年超越40%流露宏伟分别。假使美邦因高药价备受争议,但人力资源和医疗时间正在美邦更贵。

  再即是约15%的社区、家庭和个别照顾用度(席卷物理调养、零售照顾产物、配镜等),剩下的20%,则席卷由医疗保障、医疗讼师和渠道、发售、统治等,瓜分守卫费。大夫每年还要拿出几万美元乃至十几万美元给付讼师费和医疗事情保障费,不然就等着被患者的医疗讼师告到停业吧。

  大夫长处集团、护师长处集团,当然另有病院长处集团、药厂长处集团、医疗讼师长处集团、保障长处集团,一伙伙长处集团终年角力。

  与此相应,医疗行业也成为美邦就业人数最众的行业,高达1550万人,占总就业人丁比例超越10%。

  正在外围,另有众数的实习室、研发机构、筑筑商、行政职员.....都附着正在美邦这个强大而又烦琐的医疗系统之上。仅较为慎密的行业,总数就快要700万人。

  这上面的每个别都要张嘴用饭,都生机本人能众赚点钱,过上超过广泛人水准的好存在。

  动作相互对立又合营的长处集团博弈,众方力气正在榨取墟市最大接受才智的同时,还得试图把压一压对方的油水,给本人留住节余空间。

  既然大夫和病院仍然把一半的蛋糕都端走了,保障公司为了尽量消浸用度,俭省支拨本钱,只可催促病院正在其他地方省一省本钱,把账单减一减。

  美邦医学会仍然把整个也许的调养、诊断、手术经过等,都同一分类,变成7000众项医疗效劳项目,也成了统治收费和保障核算的准绳。

  无论政府和贸易医保,都正在此根蒂之上,实行“按病种、按医疗效劳类型定额付费”规则。

  正在合同条目重重限制之下,广泛人平居只去诊所看大夫。惟有吃紧的病人,才会到病院手术、救治。

  而正在住院合键,医保机构同样鞭笞病院努力升高诊治成果和压缩本钱,促使大夫、病院和患者千方百计地裁汰住院的次数和时刻、升高病床周转量。

  和中邦简直整个外科手术都正在二三级病院完毕分别,美邦85%的外科手术,仍然由诊所(含日间手术核心)完毕。

  乃至像合节置换如此的大手术,也被纳入“日间手术”当天出院的范围。当然,并不是直接回家,而是转到痊可病院完毕术后痊可。

  由于美邦的日均住院用度为1850美元,而OECD邦度的中位数只是600众美元。

  美邦的各式医保轨制,群众清楚规章各式疾病的住院指征和痊可周限期定,不然,超过规章时刻的住院用度由病人本人担负。

  中邦的病院和医保没有如此苛刻的请求,床位费自己也不贵,绝大个人病院的病床效劳把手术、痊可乃至历久照护这三类效劳混正在沿途,自然也推高了对床位的界限。

  1980年到2015年时刻,美邦人丁从2.27亿增众到3.21亿,病床总数从136.5万张裁汰到92.5万张,每10万人床位数从601张裁汰到280张,降幅为53%。

  住院患者均匀住院天数从1982年的10.2天,消浸到2012年的5.2天,又进一步消浸到目前的4.6天。(比拟之下,中邦的病院均匀住院周期为9.3天)

  以是美邦的个人医疗系统,也和一贫如洗的英邦、加拿大“全民医保”式公立医疗系统相通,把床位压到了最低水准——每10万人才280张,纽约市巨细病院诊所加起来,一共才2.6万张床位。

  别的,为了极致俭省运作本钱,美邦的病院还寻觅短库存。平居医疗物资由供应商轮回动态供给,病院依旧低库存(以是正在此次疫情中瞎眼了)。

  美邦医疗题目,以最大略的梗概也只讲了一半,另有另一半环节要素,篇幅所限没来得及讲(真伸开,那将是强大无比的一门知识,罄竹难书、汗牛充栋)。

  大略地说,美邦的医疗题目,即是美邦体系题目的浓缩。美邦重大的是医疗时间,倒霉的是医疗系统。

  正在同样的疫人情前,美邦拿出来的是和伊朗差不众的大家医疗编制,以及愈加拙笨近一个月(伊朗2.20,美邦3.15)的响应速率。

  川普还说:将来两周就像是地狱。不必要妄诞,纽约,正正在向地狱前行。将来将是纽约最可骇的一个月。

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